Teata kõrvaltoimetest

KÕRVALMÕJUST TEATAMISE VORM

LÜHIKE KÕRVALTOIME KIRJELDUS: * KAHTLUSTATUD KÕRVALTOIME KUUPÄEV: *

EES- JA PEREKONNANIMI: *

SUGU *

MEES NAINE

SÜNNIAASTA/VANUS: *

TELEFON: *

E-MAIL: *

Aadress: * TÄIENDAV TERVISEINFO (kroonilised haigused, allergiad, rasedus...): *

RAVIMI NIMETUS: *

KASUTATUD ALATES: * KASUTATUD KUNI: *

KASUTATUD PÄEVANE ANNUS: *

PARTII NR.: *

SAMAAEGNE RAVI TEISTE RAVIMITEGA: *

KÕRVALMÕJU KADUS PÄRAST RAVIMI KASUTAMISE LÕPETAMIST: *

RAVIMI UUESTI KASUTAMISEL ESINES JÄLLE KÕRVALMÕJU: *